红花岗区医疗保障局 关于遵义市部分医保政策调整的公示

各医保经办机构，定点医疗机构，广大城乡居民：

为认真贯彻落实《市人民政府办公室关于印发遵义市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（遵府办发〔2022〕6号）《市人民政府办公室关于印发<遵义市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则>的通知》（遵府办函〔2022〕130号）《遵义市医疗保障局关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹保障待遇的通知》（遵市医保通〔2022〕60号）文件精神，确保政策有效实施。现就调整政策温馨提示如下：

• 城镇职工医保调整政策

（一）个人账户使用范围。个人账户实行共济使用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，凭有效就医凭证在联网结算定点医药机构直接结算。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支付。

• 普通门诊统筹

  1.报销范围。参保人员在定点医疗机构（不含定点零售药店）门诊发生政策范围内的医疗费用，超出年度起付标准的费用，扣除全自费、乙类自付、超标自费后由统筹基金按比例支付。

      2.待遇标准

参保人类别		年度支付限额（元）	年度起付线（元）	基金支付比例			备注
				一级级以下医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构	年度限额限当年使用、不结转累加
城镇职工	在职	2000	150	70%	60%	50%
	退休	2000	150	75%	65%	55%

(三)生育保险待遇

生育保险待遇
生育医疗费用			生育津贴		备注
产前检查	计划生育手术	生育住院待遇(住院保胎和住院分娩)	在职职工	失业人员
实行定额结算，定额标准为1200元。超过定额部分由个人自付。	放置或取出宫内节育器，流产术、引产术，结扎，绝育及复通术等，产生的医疗费(全自费、各类超标费除  外),支付比例为100%(非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外)。	不设起付标准，统筹区内医疗机构支付比例为90%、非统筹区医疗机构支付比例为80%。	生育津贴=分娩时所在单位上年度职工月平均工资÷30天×产(休)假天数	生育津贴=分娩时我市执行的月失业保险金÷30天 ×产(休)假天数。	计划生育手术产生的医疗费不含全自费、各类超标费用及非医学需要选择性别的人工终止妊娠产生的费用； 享受生育津贴待遇的单位女职工，在分娩或终止妊娠时连续缴费不少于6个月且在达到办理生育前正常参保缴费，生育津贴与女职工本人工资不得重复享受。

(四)大额医疗费用补助待遇

1.报销范围。参保人员在一个自然年度内，住院(不含生育住院、各类单病种住院)、门诊特殊药品、二类特殊慢特病、抢救发生的医疗费用，在经过基本医疗保险统筹基金报销后，应由个人自付的合规医疗费用(全自费、各类超标费用除外)累计达到起付标准以上的，由大额医疗补助基金对超过起付标准的合规医疗费用(不含全自费、各类超标费用)分段按比例报销。

2.补助待遇标准

年度起付标准（元）	分段及报销比例
4000	起付标准至6万元(含)以下部分	6万元以上至10万元(含)以下部分	10万元以上部分
	70%	80%	90%

二、城乡居民医保普通门诊调整政策

（一）调整项目。原专家诊查费、门诊留观和门诊特殊检查合并到普通门诊统筹保障范围，按政策规定享受报销，不再保留专项单独报销。

（二）报销范围。参保人员在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围的普通门诊医疗费用，并符合《贵州省基本医疗保险药品目录》《贵州省医用耗材目录》及《贵州省诊疗项目与服务设施标准》规定执行。

（三）待遇标准

起付线（元）	基金支付比例			年度支付限额（元）	备注
	省级、市级标准收费的三级或二级医疗机构	县级标准收费的三级或二级医疗机构	乡级标准收费的一级医疗机构；未定级的医疗机构（含村级卫生室、社区卫生服务站、门诊部等）	由现行的200元/人/年调整为400元/人/年	年度限额限当年使用、不结转累加
0	55%	65%	95%

三、医疗救助政策

（一）救助范围。救助对象在定点医疗机构发生的住院费用、慢性病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障范围。严格执行“国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录”规定。

（二）救助标准

救助类别	条件对象	认定部门	参保资助标准	大病保险政策倾斜	医疗救助起付线	医疗救助报销比例	医疗救助年度封顶限额
一类人员	特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童	民政部门	按个人缴费标准全额资助	起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线	0	100%	5万元
二类人员	低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户	低保对象由民政部门，其余的由乡村振兴部门	按个人缴费标准的50%予以资助	起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线	0	70%	5万元
三类人员	低保边缘家庭人口	民政部门	年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人、和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助	无	1000元	60%	5万元
四类人员	因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者	由乡镇人民政府（街道办事处）负责申请、初审和公示并报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门组织认定	无	无	2000元	50%	5万元
其他	已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工	具体认定标准及程序由市总工会下发	无	经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障

(三)有关事宜补充说明

一是医疗救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内符合救助的个人自付费用，在对应类别救助标准降低10个百分点给予救助；二是医疗救助对象申请救助时，但其未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的符合救助范围的个人自付费用按对应类别标准的50%给予一次性救助；三是医疗救助对象经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人自付费用超过当地上年度农村居民可支配收入的，可向属地医保经办机构申请倾斜救助，三重制度支付后政策范围内个人自付费用按照60%的比例进行再次救助，再次救助年度最高支付限额为5万元；四是未尽事宜以上级文件规定为准，有新规定时从其规定执行，调整政策自2023年1月1日起执行。

  红花岗区医疗保障局 宣